5세대 실손보험, 연말에 출시됩니다 💉
최근 금융당국이 5세대 실손보험 내용을 공개했어요. 우리가 매달 내는 돈인 ‘보험료’를 낮추는 대신, 비중증 비급여 항목에 대한 ‘보험금’이 줄어드는 점이 특징입니다.
아래 내용을 포함한 5세대 실손보험은 올해 연말부터 보험사에서 판매될 예정입니다.
- 상대적으로 낮은 보험료: 5세대 실손보험은 기존보다 30~50% 저렴해질 전망
- 중증-비중증 차등: 기존 4세대에서는 중증과 비중증을 구분하지 않고 비급여 항목의 자기부담률을 30%로 정해두었는데, 5세대에서는 중증과 비중증을 구분해 비중증 비급여의 자기부담률을 50%로 상향. 보상한도 낮아짐.
- 보험금 미지급 항목 추가: 도수치료나 체외충격파 등은 비급여 항목에서 제외되고, 일부 항목은 ‘관리급여’로 지정돼 95%의 높은 자기부담금이 적용
- 임신·출산 보장: 그간 실손보험 보장 항목에서 제외됐던 임신·출산 관련 급여 의료비를 보장
실손보험, 문제 😮💨
병원에서는 비급여 중심으로 과잉 처방이 이루어지고, 소수의 가입자가 보험금을 과도하게 청구하면서 전체 가입자들에게 비용 부담이 전가된다는 문제가 제기되어 왔습니다. 실제로 지난해 상반기 4대 손해보험사를 기준으로, 가입자 중 65%는 보험금 수령 없이 보험료를 내기만 했고, 9%의 가입자에게 전체 보험금의 80%가 지급되었습니다.. 그 결과 보험사들의 실손보험 적자는 점점 커졌고 보험료는 지속적으로 인상되었습니다.
5세대가 모든 문제를 해결하는 건 아닙니다🔮
이런 문제를 해결하기 위해 보험사들은 새로운 버전의 실손보험을 계속해서 내놓고 있지만, 보장 범위가 넓은 1~2세대 가입자 규모가 전체의 절반을 넘길 정도로 큽니다. 이 가입자들이 5세대 실손보험으로 전환이 되어야 보험 개편의 효과가 있는데, 보험료가 낮아지는 것만으로는 갈아탈 만한 유인이 충분치 않다고 합니다. 소비자 입장에서는 낮은 보험료보다는 ‘충분한 보장 혜택’이 더 중요하다고 봅니다. ‘덜 내고 덜 받는 것’보다는 ‘더 내고 더 받겠다’는 겁니다.
강제 전환은 철회했습니다. ⚙️
5세대 실손보험의 윤곽이 처음 나올 때만 해도, 정부가 1세대와 2세대 초기 가입자들의 실손보험을 새 실손보험으로 강제 전환할 가능성이 제기되기도 했습니다. 법을 개정해 약관 변경이 가능하게끔 하겠다는 내용이었습니다.논란이 많았던 이 내용은 최근 개편안에서 빠졌습니다.
내용을 보다 쉽게 이해하기위해 다음은 금융감독원과의 QnA 형태로 정리해봤습니다.
Q. 모든 실손보험이 5세대로 바뀌나?
A. 세대별로 다르다.
실손보험은 가입 시기에 따라 1세대(2009년 이전), 2세대(2009년 10월~2017년 3월), 3세대(2017년 4월~2021년 6월), 4세대(2021년 7월 이후)로 나뉜다. 이중에 신규 판매 중인 약관으로 변경하는 조건이 있는 후기 2세대(2013년 4월~2017년 3월), 3세대, 4세대는 약관 변경 시점이 지나면 5세대의 약관을 적용 받는다. 예컨대 2021년, 4세대 실손보험 가입자는 약관 변경 시점인 내년 7월 이후 5세대 실손보험과 동일하게 보장받는다. 금융당국은 전체 고객의 약관이 5세대 기준으로 변경되는 데는 약 10년이 걸릴 것으로 보고 있다.
Q. 1세대나 2세대 초기 실손을 가지고 있으면 안 바뀌나?
1세대 및 초기 2세대는 약관 변경 조항이 없다. 100세 만기 등의 조항을 가지고 있기 때문에 계약자가 약관 변경을 원하지 않으면 5세대로 전환되지 않는다. 다만 금융당국은 적은 의료 이용량, 높은 보험료 등으로 초기 가입자가 원하는 경우, 권고하는 기준에 따라 가입자에게 보상하고 계약을 해지하는 계약 재매입을 지원할 방침이다.
Q. 5세대로 바뀌면 뭐가 달라지나?
기존 실손보험은 급여·비급여 혼합진료가 발생하면 전체 진료비 기준으로 보장했다. 자기부담률은 보장 범위에 따라 0~30%였다. 그런데 5세대는 급여는 입원과 외래(통원)로 구분해 자기부담률을 20%로 정하고, 비급여는 중증 비급여(특약1)와 비중증 비급여(특약2)로 구분해 자기부담률을 30~50%로 차등화한다.
Q. 보장 항목은 얼마나 줄어드나?
Q. 중증과 비중증을 어떻게 나누나?
Q. 도수치료, 체외충격파는 앞으로 보장 못 받나?
중증 질환의 치료 목적이라면 중증 비급여(특약1)에서 현행 4세대와 동일한 수준으로 보장한다. 추후 보건당국의 판단에 따라 관리급여로 신규 편입된다면 급여로서 실손보험에서 정해진 보장을 받을 수 있다.
Q. 5세대로 전환되면 보험료도 줄어드나?
현행 4세와 비교했을 때, 5세대는 특약1만 가입하면 50%, 특약1, 특약2 둘다 가입하면 30% 보험료가 인하 될 전망이다. 금융당국은 이로 인해 다수 가입자(65%)는 보험금 지급 없이 보험료만 납부하며, 상위 9%에게 전체 보험금의 약 80% 지급되는 상황이 개선될 것이라 보고 있다.
Q. 덜 쓰면 보험료도 덜 내는 조항도 있나?
현행 4세대의 비급여 할인·할증제도가 신규 상품에서도 동일하게 적용될 예정이다. 비급여 할인 할증제도란 직전 1년간 비급여 수령 보험금이 100만원 이상인 가입자의 보험료를 할증(100~300%)해, 비급여 수령 보험금이 0인 가입자의 보험료를 할인해주는 제도다. 다만, 중증 비급여(특약1)는 충분한 보장을 위해 할인·할증 대상에 포함되지 않는다.